مراجعه کننده محترم توجه فرمایید که  تاریخ نوبت دهی جهت روز     می باشد.
شماره ملی   (*)    : 
شماره تلفن   (*)    :   
نام پزشك       (*)    :  
(*) به معني اطلاعات اجباري ميباشد.
جهت روز فوق درمانگاه تعطيل ميباشد.